７月に福島県から71歳の胃がん患者が来た。地元の医療機関では胃癌病変が大きく、内視鏡では取りきれないと判断されて、開腹手術を勧められた。しかし「どうしてもおなかは開けたくない。胃は取りたくない。」といって、知り合いのつてで、中目黒消化器クリニックの評判をきいて、受診してきた。内視鏡検査と超音波内視鏡検査をした結果、病変は胃体部にあり、直径約１２－１３ｃｍ、２か所潰瘍があって、その箇所でsm層は淡くて不明瞭。広汎Ⅱｂ+Ⅱｃ+Ⅲ、ｍｍとｍｐが面を形成してひっついている。大きさ深さともにESDの適応かどうかは微妙であった。CT-PETでは遠隔転移も、所属リンパ節の腫れも認められなかった。

　「病変が大変大きいので、一回のESD手術では取りきれない可能性が強いです。４-５回の内視鏡手術が必要かもしれません。また、病変の一部に深そうに見えるところがあるので、その部分がうまくはがせるかどうか、技術的にはかなり困難そうです。また仮に内視鏡的には取りきれても、癌の脈管浸潤などの遠隔転移やリンパ管転移の兆候が組織標本にあれば、追加で胃切除が必要です。また、これだけ大きいとESDのときに、穿孔もありえて、その場合は東大病院に緊急で引き受けてもらいます。（瀬戸教授に事前連絡）、それでよろしければ、同意書にサインしてください。」

　厳しい説明にもかかわらず、患者はすらすらと同意書にサイン。

　8月末から内視鏡によるminimum invasive な治療が始まった。ESD手術は延べ４回、延べ17時間かかった。潰瘍のあるⅢの治癒過程の部分、すなわちｍｍとpmのついている部分はフックナイフで綺麗に剥がれた。激しい出血や一時的な穿孔による腹膜炎も起こしたが、ともに内視鏡的な処置で乗り切って、なんとか病変は取りきれた。また、術後の合併症はこれだけの大きさであるから、予想通り何回が下血があった。そのたびに夜中でも緊急止血処置。文字通り、大変な症例であった。
　開腹手術では、3時間ぐらいで終わるようなものであるが、胃を切除すれば、おいしいご飯もこれまでのようには食べられない。術後のQOL（quality of lif）を考えると、17時間の粘りと深夜の出血との戦いは決して無駄ではない。（ついでに、文字通り寝食を忘れて治療していたので、患者ばかりでなく、術者の私も３ｋｇほど痩せた。）
　病理標本の結果は、癌は粘膜内にとどまり、切除後潰瘍の辺縁からの組織検査でも癌は出てこなかった。
つまりは、うまくいったらしいのである。（分割切除であるから、組織標本の価値が少し低いため、らしいという判断）
　さて、現行の保険診療の手術点数規定によれば、何回もの内視鏡手術に比べて一回の開腹手術のほうが安上がりである。保険医診療担当心得の中には、病気はできるだけ安く治すようにと書いている。だから、保険医なら、開腹手術を選ぶべきであったと判断して、今回のような治療内容を過剰医療や保険適応外ときめつけ、診療報酬を与えないとする考え方がある。　　　

　しかし、本当に過剰医療や保険適応外であろうか？

　開腹手術は内視鏡手術とは違って、月日がたつと一定の割合で術後のイレウスを起こす。何回も入院を繰り返す症例が少なからずある。したがって、「開腹手術が数度の内視鏡治療に対して安い」と本当にいえるかどうか疑問である。また、そもそも、術後に思うようにおいしいご飯を食べられなくなるのは、それを克服する内視鏡治療がある現状を考慮したとき、「開腹手術が病気をほんとうに治したかどうか？」の疑問もある。審査担当の先生方は不当な保険診療とレッテルを張る前に、このあたりの事情をよくよく考慮していただきたい。

皇太子さま、ポリープ切除手術が無事終了（2007年6月6日19時41分  読売新聞）

　皇太子さまの手術を担当した東大病院の名川弘一教授らが６日夕、記者会見し、十二指腸に見つかったポリープの切除について「予定通り順調に進み、成功裏に終わった」と説明した。　名川教授によると、手術は軽い全身麻酔をかけたうえで口から内視鏡を挿入し、先端の電気メスでポリープを切除する「内視鏡的粘膜下層切開剥離（はくり）術（ＥＳＤ）」で行われた。ポリープは２センチに満たない人さし指の先ほどで、出血もなく、１時間１０分で終了した。　麻酔から覚めた皇太子さまは呼びかけに「大丈夫です。もう終わったんですか」と尋ねられ、病室でベッドの周囲を歩かれて痛みもなかったという。　胃酸を抑える薬を投与し、早ければ８日夜からおもゆで食事を再開、１週間ほど経過を見た後、東宮御所でさらに静養される。切除したポリープは念のため病理検査するという。

皇太子さま：ポリープ除去の手術、無事終了　　毎日新聞　2007年6月6日　22時19分　（最終更新時間　6月6日　22時41分）

　東京大医学部付属病院（東京都文京区）で行われていた皇太子さまの十二指腸ポリープを取り除く手術は、６日午前に無事終了した。午後、治療を担当した名川弘一・医学部付属病院教授らが手術の模様を説明した。手術は午前１０時１０分から始まり、約１時間１０分で無事終了した。出血はほとんどなかったという。切除部分は念のために病理検査する。ポリープの大きさは人さし指の第一関節程度だった。流動食の後、数日後に普通の食事ができるようになるという。【真鍋光之】

皇太子さまのポリープ手術成功　(日経新聞2007年6月6日22:00）

　東大病院で6日実施した皇太子さまの十二指腸ポリープ切除について、担当医の名川弘一教授が同日午後に記者会見し「手術は成功した」と発表した。約1週間入院し、経過を見るという。
名川教授によると、手術は午前10時10分から約1時間10分で終了。内視鏡の電気メスで十二指腸にできた人さし指の先端ぐらいの大きさのポリープを切除した。教授が術後、「大丈夫ですか」と声をかけると、皇太子さまは「大丈夫です。もう終わったのですか」と答えられた。病室では雅子さまと会話し、ベッドの周りを歩かれたという。

 新聞各紙がインターネットで伝えるところを見ると、ポリープは約２ｃｍぐらいだったようだ。ESDなのに出血が少なかった所を見ると、病変び付着部は十二指腸の大わん側にあったのではないかと思われる。術後の遅発穿孔は、確率は１％以下だが、48時間まではありえる。その期間は絶食が必要。それで、8日の夜（術後2日目）に初めておもゆ、ということである。後出血の確率は約５％ぐらいである。後出血の半数ははじめの3日までにおこるが、2週間までは起こりうる。それで、2週間の安静療養なのだ。ともあれ、手術が順調に終わって、ひとまず安心した。皆さん、ご苦労様でした。

　4月19日から２１日まで、青森県の青森市で、弘前大学第一内科教授　棟方昭博会長のもとで第９３回日本消化器病学会総会が開催された。

　小さな町で、宿泊施設と飛行機便を確保するのにかなり苦労した。結局、行きは陸路新幹線となり、前日は八戸に一泊して、学会初日に青森市に乗り込んだ。

　学会では、多くの時間を、「ＥＳＤとＥＭＲのすみわけ」というテーマに費やしていた。

　

　ESDはEMRに比べて、切除範囲を正確に切除できるが、時間がかかる。また、技術を習得するまでにも多くの症例と時間がかかる。そろえる道具も少なくなく、現行の胃ESD＝12万円では病院経営を圧迫するという話もあった。去年、学会は胃ESDの保険収載を24万円で厚生労働省に希望したそうであるが、結果は半額回答の12万円であったとのこと。ESDには、スタッフは熟練したものが３－４人必要で、２－３時間かかり、十分な器具をそろえるとすれば費用もかかる。それらを十分考えれば、厚生労働省はESD＝１２万という価格は再検討が必要であろう。

　食道：発表数、症例数が少なく、結論や推薦ガイドラインもなし、あまり討論にならず。

　胃：一括全切除が病変を病変の再発・遺残をさせないポイントという、歴史的反省の上、ＥＭＲの上手な施設では、２０ｍｍ、ＥＭＲが下手なところでは５ｍｍを境にしてＥＭＲとＥＳＤがすみ分けるべきと主張。胃におけるESDの穿孔率は、２－７％ぐらい。修練すると穿孔率は下がってくるようだ。

　大腸：拡大内視鏡検査によるpit pattern diagnosis （ピットパターン診断）で、正常と腫瘍の境界がはっきりとわかること。また、病変の悪性度の高いものがまれであることから、分割EMR（ｐEMRもしくはEpMR）でも、病変を残す確率が極めて低かったというｐEMRの歴史的評価の上、スロープ形の陥凹（工藤進英教授はpseudo-depressionと呼ぶが、陥凹していることは事実なので、用語としては変だ！）を伴う２ｃｍ以上のLST（側方発育進展型腫瘍）病変のみがESDお勧め病変ではないかとの意見が強かった。大腸ESDの穿孔率は、５－１５％。大腸では修練しても穿孔率はあまり下がらないとのコメントもあった。

　私としては、胃は１．５ｃｍぐらいがすみわけの境。大腸では、ESDの穿孔率の高さと分割切除の安全性より、すべての病変について、ｐEMR＝EpMRを第一選択とするべきで、ESDは 一般的には、かなり、危険だと考えている。

　

　帰り道の途中に、雪の八甲田さんにドライブし、さらに、三沢までいって、静かな湖と太平洋の荒波をみた。青森県は自然エネルギーの宝庫だった。

　5年前2002年から東大で、医学部5年生を教えている。講義の前に、学生の知識レベルを知るためにいくつかの質問を学生にするのだが、学生諸君は、胃癌のボールマン分類、大腸癌の肉眼分類、早期胃癌の肉眼分類などは、結構、わかっている。ESD（粘膜下層剥離術）について答えられる学生もいる。しかし、 なぜか、胃潰瘍の悪性サイクル(malignant cycle)については、ほとんどの学生が答えられない。教科書から省かれてしまっているのかもしれない・・・？！

　胃潰瘍の悪性サイクル(malignant cycle)とは、癌が原因となって繰り返す、胃潰瘍のことである。癌組織のなかには、細胞保護作用の弱いものが多く、胃の中のような、食物を消化する高い酸濃度の中では、癌は消化されやすい。早期胃癌の表面に潰瘍がおこり、癌の一部もしくは大部分が消失する。この際、癌は潰瘍の辺縁に、三日月状や泣き別れ状態でしがみ付いている。そして、潰瘍が治った後に、再び、残った癌が増殖してくる。やがて、癌の部分が大きくなり、細胞保護作用が低下し、また、過酷な胃の環境の中で、潰瘍ができてしまうという繰り返しを、悪性サイクルと呼ぶのである。

　この現象があるので、胃潰瘍の良・悪性の判定には、注意と慎重さが要求される。潰瘍の辺縁から、組織をとって、良悪性の判定をするのであるが、たまたま、胃癌がないところを生検すれば、胃癌を良性潰瘍と誤診する危険性がある。だから、怖いのである。したがって、胃潰瘍を見たら、組織結果が良性であっても、2-3ヵ月後に必ず再検が必要なのである。ここまで、説明すると、学生さんたちは聡明なので、この悪性サイクルの理解なくして、胃潰瘍の診断はできないことを悟る。

　悪性サイクルを繰り返した胃癌は、固有筋層と粘膜の間に瘢痕組織ができて、くっついてしまい、ESD（内視鏡的粘膜下層剥離術）やEMR（内視鏡的粘膜切除術）の極めて難しい状態となる。普通は、適応外病変であるのだが、諸般の事情から、きょうは、そんな瘢痕組織付きの胃腫瘍病変の内視鏡切除を試みることとなった。ESDのつもりが、結局HSE＋ｐEMRとなってしまったが、穴をあけずに取りきれたようなので、優、良、可、不可の可ぐらいか・・・。

悪性サイクルの一例：左は早期胃癌分類Ⅲ＋Ⅱｃ、右は潰瘍治癒後、左のわずか19日後の状態。しいて分類するならⅡｃ型か。分類不能とするのが妥当であろう。