たぶち まさふみ オフィシャルブログ

日本消化器内視鏡学会指導医 元東大医学部講師による、医療・政治ブログ

医療費

第4回消化管学会2日目  「5mm以下の大腸ポリープの臨床病理学的検討からみた小さな大腸ポリープを放置する危険性」を発表。

(5mm以下のポリープを取るなという社会保険組合の要求は不当だった)

 近年、効率性を求める医療サイドと 医療費を抑制したい保険組合の事情から、 5mm以下のポリープを無視・放置している医療機関も少なくない。しかし、大腸ポリープ(大腸腫瘍)はそもそも前癌性病変であり、5mm以下の癌も確実に存在する。そこで、5mm以下のポリープを放置する臨床的リスクを検討したわけである。

 自検例、約3万6千例の大腸内視鏡検査で、発見されて病理検査された、5mm以下の大腸ポリープは、約3万3千病変、癌や高度異型腺腫、カルチノイドといった絶対的切除適応病変は、内視鏡検査120回に1個。 陥凹型腺腫は、15回に1個。低異型度で非陥凹型の相対的切除適応病変は、6回に5個出現していた。

 5mm以下のポリープを無視・放置すると、年間2400例ぐらいの大腸内視鏡を行っている施設では、少なくとも約20病変の癌が放置・見逃されることになる。腺腫の癌化を考慮に入れれば、5mm以下のポリープを無視・放置するリスクは、さらに大きくなる。したがって、5mm以下のポリープを放置・無視するという臨床的姿勢は、推奨できない。

 

 発表の後の質疑討論で、がんセンターの先生から、クリーンコロンについての考え方についての質問があった。つまり、「どのくらいの見落としがあるか?」という質問である。「文献によると大腸腫瘍の見落とし率は10%-20%といわれている。私自身のデータは10%。半年以内に2回大腸内視鏡を行い、20分以上かけて観察を行い、見つかったすべての腫瘍を取ったとき、クリーンコロンと考えている。」と回答。

 

 さらに、「前任の佐野寧先生のデータでは、30%近くが平坦陥凹型であったが、先生のデータでは陥凹型がなぜ、6.7%(1/15)なのか?」と重ねて質問。「6.7%には、平坦型は含まれていない。純粋な陥凹型に限ったことと、6.7%には癌と高度異型度腺腫が含まれていないからだ。」と説明。

 

 また、座長が、「全部の病変を、拡大観察しているのか?」と質問。「近接型拡大内視鏡(EC7CM2など)を用いていたころは、すべて、拡大観察していたが、ズーム型内視鏡拡大内視鏡(現在はEC590zw)になって、一見、腫瘍か否かわかりにくいものに限って、拡大観察をしている。今は約30%ぐらい。」と回答。

 

 フロアから、「ピットパターン診断などを行い、本当に危ない大腸腫瘍だけを選んで取るべきではないか?」というちょっと的外れの意見があった。[この発表は、どこに、取る取らないかの境界を置くかについての判断のために基礎的なデータを示したものである。つまり 、今回の発表は、5mm以下のポリープをすべてとらないという選択をしたときのリスクを示したものである。異型度の低い5mm以下の大腸腫瘍を放置するリスクについての議論をしたわけではない。」

 

 ちなみに、私は、1994年ごろの研究(胃と腸に発表)で、「大腸腺腫を放置すれば、一定の割合で消失するものあるが、約1.3%が1年後に大腸癌になり、癌化すると月に約1mm大きくなり、平坦陥凹型で、平均7.5mmで、隆起型では平均12.5mmで粘膜下層に浸潤する。」という結論に達している。

 

 日本経済が傾いた1996年ごろ、私は、社会保険組合から呼び出されて、「社会保険組合の財政が悪化しているので、5mm以下のポリープを取らないでくれ」という要請された 。驚いた読者諸氏も多いことであろうが、事実である。それが、今回の発表の動機である。

 

 ここに示すように、5mm以下にも癌や高度異型腺腫のような、すぐに命をとるような病変が比較的高率に存在し、また、5mm以下の大腸腫瘍を取る容易さは、病変を見つける手間や難しさに及ばないので、見つけ次第、すべて取るという姿勢を私は貫いた。社会保険組合に嫌われたのは、言うまでもない。合計5000名ほど、組合経由で送られてきていた患者さんは、途切れた。

 

 「丁寧に無痛内視鏡を行い、ポリープをすべて取ってくれる名医」という評価を剥がされて、かわりに、「お金のためにポリープをあさる、ひどい医者」というレッテルが貼られて、社会的攻撃が始まったのである。

 

 当時(今もそうだが)、ポリープは3箇所以上は、何個とっても、社会保険診療報酬の値段は変わらない。私は、一例に平均40-50分かけて、平均6-7個の病変を切除していたのである。お金が目的なら、10分で3個だけとるという診療を行い、もっと症例数を稼いでいたことであろう。

 

クリニックの案内・地図(ポリープ切除付)無痛内視鏡消化管ドック田淵正文院長の履歴

田渕正文院長の業績消化器疾患について超音波による前立腺がん治療:HIFU | E-mail |

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医師の任務とは?  

  医師の仕事とはなにか?患者の病気を治して健康にすることだと思って、24年間医師を行ってきた。あまりにも、当たり前だと思っていたので、特に、何の疑問も持たず、何も調べずに過ごしてきた。ところが、ある事件がおこり、今、医師とはなにか、改めて、深く考えさせられている。


 医師法第一条によれば、医師の任務「医師は、医療及び保健指導を掌ることによって公衆衛生の向上及び増進に寄与し、もって国民の健康な生活を確保するものとする。」・・・・・。患者の病気を治すとは書いていないが、医療・保健・健康な生活の確保という言葉の中に、その意が含まれていると考えられる。やっぱり、私の考えは間違っていない・・・。


 この20年間、とくに、後半の10年は、強い医療費抑制政策が取られてきた。10年前には年間40兆円と予想された医療費が、今は28兆円だ。高齢化、経済の地盤沈下といった社会状況の中で、医療費抑制政策は、理解できる。しかし、社会保険医療現場の状況は、合理化のレベルを超えて、医療そのものの抑制という状況だ。


 この時代のコンテキストのなかで、医師として行うべきこととは何なんだろうか・・・・?

 

 2005年日本で消費された原油は、ほぼ100%海外、主に中東諸国(サウジアラビアとアラブ首長国連邦)に依存している。原油の輸入量は約2.5億キロリットル。一人当たりの原油一日消費量、5.3リットル。原油価格一バレル100ドル(1リットル0.63ドル=67円、1ドル106円)として、353円。結構使っている。しかし、それでもアメリカの約2.5分の1。中国の8倍。年間の輸入総代金16.7兆円。この8掛けとして、13.4兆円。医療費の50~60%である。

 

 抑制された医療費は、中東諸国へと向かった?

 

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厚生労働省発表は、大本営発表に似ている。開業医の収入は勤務医の1.8倍のトリック

 開業医の収入は、勤務医の1.8倍という発表があった。日本経済新聞では、それゆえ、開業医の診療報酬をもっと減らすことができると書いていて、来年の4月の診療報酬改定では、開業医の診療報酬を減らすべきだと書いている。

 

 何も知らない若者がこの記事を読むと、そうだなと納得してしまうかもしれない。

しかし、私から見ると、3つのトリックが隠れている。

 

 1つは、開業医の年齢と、勤務医の年齢を考慮していないこと。開業医は経験豊かな高齢者が多く、勤務医には卒業したばかりの先生が多い。年齢別に比べる必要があろう。

 2つは、開業医の経費と、勤務医の経費は異なる。開業医は薬も買わなくてはいけないし、テナント料も経費として払わなくてはいけない。年収を比べるのではなく、課税所得を比べるべきだ。

 3つは、実は、診療報酬は、ここ数年、診療所に比べて、病院をより厳しくして、診療費を切り詰めてきた経緯がある。何のことはない、時期をずらして、病院も診療所も全部切り詰めているのである。

 現在の医療費は年間約29兆円である。日本政府は「2025年には医療費をさらに8兆円切り詰めて、医療費を年間21兆円にする。」という目標を達成するために、3つのトリックを利用して、詭弁を弄しているのだ。C型肝炎訴訟・薬害エイズの問題でもそうだが、真実を真摯に語らず、ごまかして逃れようとする、日本政府の体質がありありと浮き出ている。

 

 厚生労働省の発表は、どこか、大本営発表に似ていると感じるのは、私ひとりだけであろうか?このままでは、医療界は、今後も、打撃を受け続け、最後には焼け野原になり、とどめに原爆を落とされて、消滅してしまうのであろう。

 

 ちなみに、キャリアの厚生省官僚と開業医と病院勤務医の世代別平均課税所得を公表したら、皆様が予想もしない金額が公表されるだろう。キャリア官僚の年収・課税所得額はかなり高いのである。

JDDW2007神戸 第15回 日本消化器病週間 第一日目

 10月18日から21日までの4日間、神戸でJDDW2007(日本消化器病週間)が開かれている。

 

 午前中は「大腸pSM癌診療の新しい展開」へ出席。司会は斉藤裕輔先生と正木忠彦先生であった。コメンテーターは、癌研院長の武藤徹一郎先生であった。

 従来、sm深層までの浸潤(sm2sm3)、脈管浸襲(=ly(+) or v(+))、腫瘍が未分化、腫瘍先進部の悪性度の高さ(BUDDING)が開腹手術適応ということであった。

 新しい展開として、浸潤の深さについては数値で表す試みが常識化してきていた。転移なしの浸潤距離については、1000μmが主流なのだが、1700μmとか、いろいろ議論があった。「mで転移して驚いた症例も、標本を詳細に調べなおしてみるとsm浸潤がみつかった。切除標本の取り扱いは丁寧にしましょう」などなどと議論していた。「マトリライシン染色をすると、転移の予測に有効だ」という報告もあった。

 

 拡大内視鏡診断では、「ピットパターン5n型は、sm-massive、5i高度不整型は浅いのから深いのまである。」と、また、毛細血管診断では「毛細血管のない領域のある病変はsm-massive」とか議論されていた。また、「pSM癌が上記の開腹手術適応状態で、諸般の事情で手術しなかった場合、再発率は20%ぐらいで、再発後の治療でその約33%しか救えなかった」という話もあった。これは、私の臨床経験に近い数値であった。

 

 武藤徹一郎先生の総括では、「内容は10年前とほとんど変わらない。内科の先生方は、この医療資源の乏しくなった時代に、医療全体からみると微々たること(おそらくピット診断や毛細血管診断のこと)をやめて病棟でうろうろしていてほしい(化学療法などをしっかりしろということか)」とのコメントであった。私の見解としては、「この10年、大筋は変わらないが、細かいところでは診断は深化している。」と思う。ただし、治療について、まったく、議論がなかったのは残念で、「pSM癌、開腹手術適応状態であるにもかかわらず、手術しない場合、TS-1などの抗がん剤投与はどれくらい再発を抑えるのか?」という 疑問についても議論してほしかった。

 

 午後は、消化器癌診療ガイドラインの現況と諸問題に出席。司会は杉原健一先生と下津川徹先生であった。食道癌、胃癌、大腸癌、肝臓癌、膵臓癌、の診療ガイドライン作成者が指定講演を行った。また、ガイドラインの評価を行うAGREEというシステムも紹介されていた。消化器癌は癌罹患数の6-7割をしめ、そのガイドラインの社会的影響は、大変大きなものである。

 

 私が、面白かったのは、ガイドラインのでき方であった。胃癌、大腸癌は2001-2002年ごろに、手弁当で医師集団が作成、食道癌は学会主導で作成、肝臓癌と膵臓癌は、厚生労働省の補助を受けて2004-2005年に作成されていた。肝臓癌は4000万円の予算が支給されていた。膵臓癌もそれなりの予算が支給されていたようだが、実際は200万円ぐらいでできたとコメントしていた。

 

 肝臓癌のガイドライン作成の4000万円の予算はどのように使われたのか、お金の行方の明細を報告してもらいたいものだ。安倍前首相の美しい日本の会議費用「12人集めて2回で4000万円」から判断してわかるとおり、大盤振る舞いする予算は政治的なのである。厚生労働省はガイドライン作成に実費の20倍もの金額を出しているのである。

 

 そう、考えてくると、今後、ガイドラインは、情報公開というよりも、情報操作の道具、医療費締め付け、医療界締め付けの道具として用いられていくのではないかと危惧される。今、政府は医療費削減のために、医療現場の自由裁量を容認できないのである。マスコミでは報道しないが、なにせ、2025年には現在の医療費29兆円を、さらに8兆円削減して、21兆円にするという目標を掲げているのであるから。 (今でも現場は大変なのに、こんなのが実現したら、医療は完全崩壊してしまうと思うが、それでも財務省がここまで厚生労働省に圧力をかけるのは国力がここまで落ちていくということか?)

 

 議論の中で、司会の杉原健一先生は、「アメリカの大腸癌診療ガイドラインでは、大腸癌治療のファーストラインは、アバスチンとオキザロプラチンと書かれているが、この費用は一ヶ月70万円もかかる。こんなのは、費用の点で、今の日本の保険診療では受け入れられない。保険診療できないことはガイドラインに載せるべきではない。アメリカでは自由診療があるから、受け入れられるのであるが、社会体制の違いを考慮した、国別のガイドライン作成が必要だ。」と力説していた。 

 

 杉原先生も「抗がん剤投与にアバスチンの併用が、延命効果がある。」とわかっている。「患者さんの利益のために情報公開が必要だ。」ともおっしゃっている。しかし、「医療は保険診療」ということが、彼の頭脳の中で固定観念として根付いてしまっているために、「ガイドラインにアバスチンは入れられない。」と発言しているのだ。保険診療が命を短くしているという図式だ。 (ちなみに、私のクリニックは自由診療なので、アバスチンは利用できます。)

 

 「アバスチンは抗がん剤投与に併用すると延命効果がある。しかし、費用がかかり過ぎるので、今の日本の保険診療では、採用していない。」と真実をガイドラインに書くべきだと思う。真実を伝えなければ、国民も奮起しまい。

日本医療の問題

 昨今の医療は、口を開けば、医療費抑制という言葉が出てくる。これは、財務省・厚生労働省のお題目のようなもので、この15年続いている。その効果で、この1-2年の医療費は30-31兆円前後である。人口の老齢化の進展により、医療費はますます増えると予想されていた。実は、10年前の医療費も30兆円ぐらいで、その十年後の今は医療費が、40兆円ぐらいと予想されていたのである。では、どうやって減らしたのか?簡単に言えば、医療単価を下げたうえに、医療の抑制を行ったのである。

 私に関係したところでは、以下のような抑制策が行われた。

 

 薬の制限

1.7剤以上の薬を出すと、医療機関と患者に罰金的な損が発生するシステムの導入。

2.薬価単位の切り下げ。

3.院内薬局の単価大幅切り下げによる院外薬局の奨励(薬剤師会の圧力により行わた薬剤師優遇政策。実は、これは、医療費を増やす結果になっている。製薬メーカーには薬剤師が多く、退職後の就職先の確保。つまり、2.とのバーターかもしれない。)

4.卸売価格の統制。薬価差益が薬多用の原因になると考えて、製薬会社と卸売り会社に、政治的圧力をかけて、官僚主導の卸売り価格の統制を行った。これにより、約3割位あった利益が、1割程度になった。言い方を変えると、利益が医療機関から、製薬会社、卸売り会社へと動いた。官製の独占禁止法違反の闇カルテルみたいなものである。したがって、この政策も本当の意味での価格切り下げにはなっていない。これも、2.とのバーターかもしれない。

 

 診断・治療の制限。

5.薬投与制限の大幅変更。ずっと以前は、薬はその副作用や、効果判定の診断のため、大半の薬が2週間しか投与できなかったのであるが、3年ぐらい前から4週までが認められ、2年前ぐらいからは、何ヶ月でも投与できるようになった。これにより、受診回数の低下がおこり、医療費が抑制された。

6.ピロリ菌:ピロリ菌の治療の導入の遅れがあった。ピロリ菌が発見されたのが1983年、今から、もう23年前。日本の学会でその消化性潰瘍に対する病原性が確認されたのが1990年ごろ。WHOで胃癌の原因と宣言されたのが、確か、1994年。国民皆保険といっておきながら、胃癌予防のためのピロリ菌退治すなわち慢性胃炎の除菌治療は、未だに、社会健康保険や国民健康保険では認められていない。

7.大腸ポリープの切除の抑制。小さなポリープは癌化しないという、間違った理論を推奨している。5mm以下のポリープは医療費がかさむので取らないでほしいと、各種保険組合から、私に直接的な圧力が、1996年以降数年間、頻回にあった。

8.カプセル内視鏡、ギブン社のカプセル内視鏡が、2000年ころにアメリカの消化器学会で初めて発表された。3-4年位前に、韓国や中国でも使えるようになり、東アジアで使えないのは日本だけ。国産のオリンパスもカプセル内視鏡の開発を行ったが、一昨年の秋に売り出したのは、日本ではなく、欧州(EU)であった。

9.血管新生抑制剤のアバスチンは、末期がん患者の生存期間を約1.5倍延ばす効果がアメリカ臨床癌学会で報告されているが、日本での承認は大幅に遅れている。抗がん剤の分野で、同様のものがいくつかある。

 

 審査の強化

10.医療費がかさんで、保険組合の資金が不足してくると、社会保険基金や保険組合の審査で、医療費が闇雲に減点される。前の月までは認められていたものが、急に減額されるのである。理不尽なものなのが多く、医療機関経営者には悩みの種である。審査員の友達から実態を聞くと、この医療機関からは何%引けと、基金の事務局員から指示がされるのだそうだ。したがって、理不尽な減点が急に発生するのである。昨年は、東大病院でも手術前のエイズウィルス検査が保険から削られた。審査をめぐる官民の癒着と賄賂の問題も指摘されている。

 

 これらの他に、他の分野でも、いろいろと同様のことが行われている。つい最近では、整形外科の受診回数制限やリハビリの回数制限が打ち出され、社会問題化している。これらの、経済的問題に加えて、医療ミスや医療事故の問題もあって、医療従事者の逃亡も目立つようになった。産科、小児科をはじめとする、各種の病棟や外来閉鎖は、単に経済的な問題だけでなく、スタッフが集まらないのである。医療費抑制策は、ついに、保険医療そのものの抑制になってい来たのである。言い方を変えると、皆保険制度があるために、世界の先端的医療と一部の標準的治療が日本では受けられなくなっているのである。保険医療を維持しようとして、その結果、医療レベルが低下しているのである。上記のような、理不尽な医療政策の下では、医師はやる気がなくなってしまう。今度の参議院選挙では日本医師会は自民党には協力しないであろう。

 

 価格の統制、薬や医療機器の認可など、日本の医療はまさに社会主義体制なのだが、その軋みが、患者の治りたいというニーズに応えられなくなってきた。一方で、患者側にも、自己負担分の未払いや病気予防への態度(喫煙や多飲酒など)の社会主義特有のモラルハザードの問題がある。また、命に対する価値観の多様化もある。官僚のモラルや能力も低下している。健康保険機構の維持にも大きな事務経費がかかっている。

 本来、医療は個別のものである。同じ病状でも、患者の生活信条や社会的状況で、同じ治療にはならないものである。わたしは、シンガポール型の医療制度に賛成である。

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