たぶち まさふみ オフィシャルブログ

日本消化器内視鏡学会指導医 元東大医学部講師による、医療・政治ブログ

内視鏡診断

Barrett's Cancer バレット癌(食道腺癌)の内視鏡診断 

 今日は東京大学病院で学生相手にクルズス(少人数相手の講義)をしてきた。講義のテーマは主に食道癌。

1)食道癌はsmに入れば進行がんであり、5年生存率は50%前後。したがって、食道癌はm癌のうちに見つけるのが大切。

2)一般に消化管の癌とくに食道癌は、m癌は「ぺら」としていいて、sm癌は「ごつ」としていると説明し、図譜で確認。

といったものであった。

 

 いつも、講義に使うディスクを今日は家に忘れてしまいました。いつも皆さんに見せているスライドを以下に載せておきます。

 

 日本では食道癌と言えば、90%ぐらいが扁平上皮癌である。しかし、欧米では、食道癌のうちバレット癌(腺癌)が増えていて、既に扁平上皮癌を超えて、食道癌の50%-60%がバレット癌である。食道腺癌もsmに入ると予後がm癌に比べて急速に悪化する。5年生存率は50%前後。

 ちなみに、米国では、約10年前の教授クラスの胃カメラ(上部消化管内視鏡)の一回の検査代が2000ドル(10年前は日本円に換算して約27万円)を超えていた。(ちなみに米国の研修医は無料か極めて低価格、日本ではどのレベルの医師が内視鏡検査を行っても見るだけでは1万3000円)。しかし、見逃して患者が死んだときは10億円単位の賠償が迫られることもあると聞く。

 ところが、このバレット癌(バレット腺癌)は、困ったことに、通常内視鏡観察では、「ぺラ」とした状態(=深達度m)では極めて見つけづらい。つまり、助かるうちに見つけづらい内視鏡医泣かせの病変なのである。扁平上皮癌は、ヨード染色陰性という感度がほぼ100%の検査法があるが、バレット腺癌(深達度m)には、感度100%の方法は、通常観察ではないのである。見逃し死亡の賠償金は10億円単位、このプレッシャーに対抗するために、欧米の内視鏡医はどうしているのか?

 

 「バレット上皮を1cm刻み、90度刻みに絨毯爆撃のように、バイオプシー」するのである。バレット上皮が20cmあれば、80個のバイオプシーを行うのである。手間がかかるのはいうまでもない。しかし、10億円単位の賠償金を考えれば、その手間を厭う人はいないだろう。絨毯爆撃バイオプシーのことを聞いたとき、私は賠償金をめぐる裏事情を知らなくて、欧米の内視鏡医のそんな面倒な行為の意味が理解できなかった。たしかに、そんな高額な賠償金があるとしれば、20センチのバレット上皮に対して、80個のバイオプシーといった、きちがいじみた行為も理解できる。しかし、それにしても、アホラシイ方法だ。

 

 1980年代後半から、1990年代の私の研究成果は、「ぺら」とした腫瘍を大腸で確実に見つける技術を開発したことである。そこで、平坦型大腸腺腫・腺癌を見つける技術(色素拡大内視鏡によるピットパターン診断)を、さっそくバレット腺癌に応用してみたところ、成功例が相次いだ。大腸癌で見られる悪性のパターンとバレット腺癌で見られる悪性のパターンが酷似していたのである。

 その事実を2000年から2-3年米国で発表したが、ポスター展示であったにも関わらず、質問の人たちが列をなして、朝から夕方まで、そのやり方について細かく訊かれた。バレット腺癌の色素拡大内視鏡診断について、論文を書いて、米国の内視鏡雑誌に載った写真が次のものである。

 

小さく細かく枝分かれして、ネットワークをなした、ピットパターンが浅く平らに陥凹した面(3mm×2mm)に認められる。

ちなみにこの写真は、米国の内視鏡学会により卒後研修の教材として採用された。

 

 ところで、その後どうしているかと言えば、バレット上皮には全例、お酢を散布している。お酢を散布すると、それだけで、構造が明らかになるのである。全例にお酢や色素を散布するというのは、日本では私だけだったらしい(当時、学会のシンポジウムで、全例に色素や酢を撒く人は挙手と聞かれて、居並ぶ10数名のシンポジストの中で挙手したのは私ひとり・・・であった。)が、微小なバレット腺癌発見にはきわめて有効な方法である。お酢を撒いて見つけた癌が次の絵である。

 

線状に細く密集し長く延びたピット構造の領域がバレット腺癌。直径約3mm大。

 

 学生諸君は、内視鏡診断はここまでするべきだということをよく理解してください。この絵が命の懸った絵で、アメリカでは10億円単位の価値があります。

 

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JDDW2007神戸 第15回 日本消化器病週間 第三日目

 学会も3日目になると少し疲れてくる。このJDDW2007神戸に先行して、アジア太平洋消化器病会議は月曜日から開かれていて、「ちょっと長すぎる。」とぼやく声もちらほら聞こえてくる。

 

 午前中は、シンポジウム「特殊光観察に内視鏡診断」に参加。司会は工藤進英先生と神津照雄先生。NBIとAFI、FICE、confocal endoscopy,蛍光内視鏡などなど、内容はあまり目新しいものはなかったが、NBIの発表が多く、NBIによる微小血管診断が深化していた。

 

 午後は、消化器がん検診学会特別企画に参加。トップバッターは、厚生労働省管轄国立がんセンター予防・検診技術開発部 濱島ちさと先生であった。彼女は、最近、「前立腺がん検診にPSA測定は不要。」と言い放って、現在、泌尿器学会と対立している人物である。どんな人か大変興味があった。ちょっと小太りの、度の強いめがねをかけた、30歳ぐらいの女性であった。声が大きく、自信に満ちていた。肌にはつやがあり、黒髪もきれいで、健康的な美しさがあった。前立腺がんや癌死からは、最も遠い人種である。

 濱島ちさと女史の講演のテーマは、「がん検診における評価の基本概念」であった。

 

 まず、評価は、「その検診をした場合、その検診をしないときに比べて、どれだけ死亡数を減少させるか?」という死亡数減少効果を基本とすると述べた。そして、評価手順は、その検診に関する文献検索して、それらを読み、質のよい論文を選び出し、その論文に重み付けをして、スコア化して、検診を評価するというものだ。専門家にも意見を聞くが、専門家の意見の重み付けは一番低く、一番高い評価は、無症状者に対する無作為対照試験。要因対照試験や患者対照試験、介入試験はそれらの中間の評価で、前向きのほうが後ろ向きよりも評価を高くするという。

 さて、そのようにして、各種の検診方法を評価したところ、PSAによる前立腺がんの検診は、集団検診として、有効とは評価されなかったというわけだ。 (ただし、個人検診では有効との評価、マスコミでは集団検診での無効という評価だけが喧伝されている)。便潜血反応による大腸癌検診は集団検診として効果有りと評価されたという。このガイドライン(検診のやり方)を評価するやり方を、AGREEというそうだ。厚生労働省では検診の 評価を5年ごとに見直すという。

 

 この検診評価方法の問題点は、いくつかあると思う。

 

1)評価の根拠(文献)が古いデータを用いる点。

 文献に頼っているので、文献になる前の新しい知識は含まれていない。5年に一度見直すというから、実際に読んでいる論文は平均10年前ぐらいになるかもしれない。すると、次の十年の検診内容を決めるのに、十年前の知識を利用しているということで、間近な知識・実状は無視されているということなる。

 

2)死亡数減少を検診の目的としている点。検診には自分の健康を確認して安心を得るというメリットもある。

 検診(症状がないのに検査を受けるという行為)の目的は、死亡を回避したいということだけではなく、自分は病気でないという安心を得たいということもある。この2つは同じように思うかもしれないが、ちょっと違う。病気の中には、結局は、よく治るのだが、治すときの負担が早く見つけると軽くなるという病気もあるのだ。前立腺がんはこの範疇に入ってくると思う。患者さんをはじめ現場の人間は、その辺のいきさつをよく知っている。死も勿論、避けたいが、精神的な苦痛、肉体的な苦痛も避けたいのである。

 

3)真実はすべて文献にされているわけではない。

 医療情報の中には、さまざまな諸事情で、論文にしていないことがある。

たとえば、みんなが長年の経験・知識から、当たり前だと思っていること対して、無作為対照試験を行うことは、倫理的に許されないのである。 治療成績から見ると、胃癌と大腸癌の診療について、診断、早期癌の治療、進行がんの手術治療の点ではまちがいなく、世界一の成績を収めている。日本がフロンティアにいて世界をリーディングしているために、日本に無作為対照試験がほとんどなく、AGREEで評価すると日本の胃癌・大腸癌の診療ガイドラインは低い評価しか与えられないという皮肉な結果になるのだ。

 

4)文献に頼るだけで現場の調査を行っていない。

 がんセンターの机の上で検診は行われているのではない。がんセンターの机の上で人が病気になっているのではない。現場に出て

実状を調査して、それも評価に入れるべきである。

 

5)評価する者・組織にバイアスがかかっている。

 濱島ちさと先生は、給与を厚生労働省からもらっており、現在、厚生労働省は医療費削減政策、老人切捨政策を目標としている。AGREEにも、論文の発表者が誰からお金をもらっているかという項目もあり、濱島ちさと先生も自らの主張・論文をAGREEで評価してみるなら、質の低い論文と評価されるという皮肉な結果になるであろう。

 

6)医療現場では集団検診と任意検診(個人検診、プライベート検診)が明確に分かれているわけではない。

 検診の受ける側、すなわち、国民大衆は、検診に集団検診と個人検診が分かれていて、評価基準が異なっているなどとはまったく、思っていない。あるのは、自分の健康と命という評価基準だけである。行政を行うものは、その辺の事情(現場の事情)もわきまえた評価をするべきである。

 

 AGREEは欧米でも認められているガイドラインの一般的評価法である。 上記で述べたように、AGREEには、評価方法として、多くの問題を抱えている。ガイドラインの本来の目的、「人の命と健康を守るのにいかに役立つか?」という観点から見ると、問題のある評価法といわざるを得ない。

 AGREEが舶来であるという点が、彼女が「このやり方は間違ってない」とする根拠であった。AGREEを盲目的に受け入れる彼女の意識にはちょっと問題があると思う。 なんだか、外人かぶれ、英語コンプレックスの女学生という感じがした。

ヨーロッパ消化器病週間でオリジナルの核パターンによる大腸癌・大腸ポリープの内視鏡診断を発表

10月14日から10月19日まで、ヨーロッパ消化器病週間がデンマークのコペンハーゲンで開かれた。8月28日のトピックで書いたように、最新の拡大内視鏡は7μmの解像度を持ち、核も見える。今回はその内視鏡で見える核のパターンを分類して、その臨床的有用性を検討した講演発表をおこなった。内視鏡診断が、また一歩、組織診断に近づいた。詳細スライドショウ

高性能拡大内視鏡 解像度7ミクロンの世界 

当院で現在使用している拡大内視鏡は、解像度が7ミクロン。画素数130万。顕微鏡でいうと約200倍の画像に匹敵する。毛細血管が鮮明に見える。小腸絨毛のなかのループ状の毛細血管も鮮明に見える。赤血球の流れが見えることもある。ループを通過する時間は、0.2秒程度である。ただし、条件により、見えたり見えなかったり、早かったり遅かったりする。また、特殊な色素を使うと核の形態も見える。大腸癌の核の形は特徴的で、良性に比べて大きくなり、散在する。癌の種類により、核の形態も異なるようだ。高性能の拡大内視鏡が切り開いた世界は、今後、病態・生体機能の解明や内視鏡診断の助けになりそうである。
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